胃结核
概述：胃结核是人体各器官结核感染中最罕见的一种。Benjamin(1933)仅能从世界文献中搜集得225例，而Good在7416例胃手术中仅有3例胃结核病，可见该病是非常罕见的。晚期结核病人患肠结核者颇多而患胃结核者如此之少，其机制不明，或者与胃的杀菌力和胃壁缺乏淋巴滤泡有关。
流行病学
流行病学：胃结核较为少见，Marshall综合6个系列297例胃肠道结核，胃结核仅有6例，占2%。国内一组报道占3.8%。在所有常规尸解中，胃结核的检出率为0.03%～0.21%。肺结核患者尸解胃结核的检出率为0.34%～2.3%。在胃切除标本中，胃结核约占0.1%,国内吴英杰等在4855例胃手术中发现胃结核13例，占0.27%。
一般认为胃结核和其他部位结核一样，在不发达地区和经济条件差的人群中发病率较高。近年来发现在HIV感染者中结核病的发病率增高，其中约50%伴有肺外结核，包括胃结核，而非HIV感染者仅10%～15%有肺外结核。
胃结核多见于20～40岁青壮年，女性多于男性。
病因
病因：原发性胃结核十分罕见。多继发于肺、腹膜、骨骼、肠结核。胃结核的发病率远较肠结核为低，其原因可能为：
1.胃黏膜较完整。
2.胃壁的淋巴滤泡较少。
3.胃的排空快，咽下的结核菌在胃内存留的时间短。
胃结核常与其他胃部疾病并存，如胃溃疡、胃癌。结核菌侵入胃的途径可能为:
1.咽下的结核菌直接侵犯胃黏膜。
2.结核菌由血液侵入胃壁。
3.结核菌经淋巴系统侵入胃壁。
4.胃临近的淋巴结核或腹膜结核直接蔓延到胃。
发病机制
发病机制：
1.发病部位 胃结核多发生于幽门和幽门前区小弯侧部位，少数发生于胃体或大弯侧。
2.病理类型
(1)溃疡型：该型最常见，约占80%。溃疡可单发或多发，多数浅而小，边缘不规则，基底部可见灰白结节。亦有溃疡较大，深达肌层和浆膜层，形成穿透性溃疡或瘘管者，但急性穿孔少见。少数患者溃疡可侵犯较大血管引起大出血。溃疡瘢痕形成可导致幽门梗阻。
(2)肿块型：由于炎症性肥厚或增生性病变而形成肿块或大结节，亦可由胃与周围脏器粘连形成团块。幽门部病变易致梗阻。
(3)粟粒结节型：为全身粟粒型结核的一部分，胃壁各层可见散在粟粒结节。
(4)炎症增殖型(弥漫浸润型)：病变常累及胃壁各层，故胃壁增厚，黏膜呈息肉样增生。
3.组织形态 病理病变附近的淋巴结常有肿大及干酪样坏死。病理组织学检查可见典型的干酪样肉芽肿，常位于黏膜和黏膜下层，很少累及肌层。组织切片抗酸染色可发现抗酸杆菌。
临床表现
临床表现：胃结核的临床表现很不一致，有些无症状或很轻微，有些类似
慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病，病人有上腹部不适或疼痛，常伴有反酸嗳气，
腹痛与进食无关。幽门梗阻所表现的呕吐多以下午、晚间为重，呕吐物为所进之食物，不含胆汁，潜血可为阴性，呕吐后
腹胀减轻。除胃症状外还可伴全身结核症状，如乏力、体重减轻、下午发烧、夜间盗汗等。体格检查上腹有时可触及不规则的包块，有幽门梗阻时，在上腹部可见胃型、蠕动波及震水音。
并发症
并发症：胃结核可引起出血，呕吐咖啡样物，同时又可伴有食欲不振及体重下降。胃结核可以引起幽门梗阻，故呕吐物中可有隔夜食物及酸味液体及黏液，但不混有胆汁。由于营养不良，胃出血等原因，常表现有贫血征。
实验室检查
实验室检查：
1.血液学检查 常有轻度贫血，血沉可增快，血清中可检查出结核抗体。
2.大便隐血检查 可呈阳性反应。
3.PPD皮肤试验 多呈阳性或强阳性反应。
4.胃液分析 常减低，也有部分病人并无胃酸缺乏。
5.胃镜活检 切片抗酸染色阳性，有干酪样肉芽肿。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.X线钡餐检查 胃结核无特异的X线征象，可表现为龛影、充盈缺损、胃窦狭窄变形，常有十二指肠受累及幽门梗阻征象。胃黏膜粗乱，胃壁尚软，但亦有胃壁僵硬，少数甚至呈皮革胃。这些征象与胃溃疡、胃癌、胃恶性淋巴瘤和胃Crohn病等难以区别。国内报道一组11例胃结核行钡餐检查全部误诊。
2.胃镜检查 为诊断胃结核的主要方法。胃镜下肉眼观察胃结核病变仍不易与胃溃疡或胃癌等鉴别。但活组织检查发现下列情况则有助于结核的①干酪样肉芽肿；②切片抗酸染色或活检材料培养发现结核杆菌；③聚合酶链反应(PCR)检测，结核杆菌DNA呈阳性。若病变位于肌层而未破坏黏膜，胃镜检查时易误诊为平滑肌肿瘤。对黏膜下层病变，如活检时取材过浅亦可呈阴性。
诊断
诊断：胃结核无特征性临床表现，X线和胃镜检查又无特异征象，因而临床诊断相当困难。早期报道的病例多经手术或尸检证实，近年经胃镜活检诊断者逐渐增多，从而使部分患者避免了手术。
目前认为组织学和细菌学检查是胃结核惟一的确诊方法。
临床上，如胃病变发生于年轻人，对正规抗溃疡药物治疗无效，且伴有下列情况时应考虑到胃结核：①同时存在其他部位的结核病变；②PPD试验强阳性而无其他脏器结核；③触及
腹部肿块；④X线显示瘘管或窦道；⑤胃和十二指肠同时受累且病变相连续。
鉴别诊断
鉴别诊断：胃结核应与胃溃疡、胃恶性肿瘤、胃Crohn病等鉴别。主要依据组织病理学和细菌学检查。应注意有些胃结核可与胃溃疡或胃癌同时存在。高度怀疑胃结核时可慎重考虑试验性抗结核治疗，如有效可证实诊断。如鉴别仍有困难且具备手术适应症时，手术探查既可明确诊断，又能进行治疗。
治疗
治疗：胃结核应首选抗结核药物治疗，发生并发症或诊断困难时可考虑手术治疗。
1.抗结核药物治疗 抗结核药物对大多数胃结核患者疗效良好。常用的治疗方案为异烟肼300mg加利福平600mg，1次/d，口服，共9个月。亦可前2个月每天服1次，后7个月改为每周服2～3次。对耐药者可加用吡嗪酰胺、
链霉素或乙胺丁醇。对轻症患者可选用异烟肼加乙胺丁醇治疗18～24个月，前2个月可加用
链霉素。用药过程中应注意监测药物的副作用。
抗结核治疗后，溃疡性病变能完全愈合，幽门梗阻者亦能缓解。Gupta等报道1例胃结核幽门梗阻如针孔大小，治疗8～12周时呕吐消失、18个月时胃镜已能顺利通过幽门进入十二指肠。
2.手术治疗 手术适应症为幽门梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴脓肿或瘘管以及大出血。目前主张手术方式应尽量保守、简单。如需要胃切除者；可行BillrothⅡ式手术，因结核可侵及十二指肠，不宜作Billroth Ⅰ式手术。术中肉眼判断病变性质有困难时，应行冰冻切片检查，以免误诊为恶性肿瘤而进行广泛切除，或认为肿瘤晚期而放弃手术。手术前后联合应用抗结核药物，以防病变扩散。
预后
预后：胃结合诊断治疗及时，运用抗结核治疗其预后良好。
预防
预防：主要是积极防治原发性结核病。
